miejscowość, data
Starosta Powiatu ……………………..
adres
kod pocztowy, miasto
imię i nazwisko
adres
miejscowość
OŚWIADCZENIE O ZAKAZIE WYKONYWANIA POLOWANIA
Działając na podstawie art. 27b ust. 1 i 4 ustawy Prawo łowieckie składam niniejszym oświadczenie o zakazie wykonywania polowania na nieruchomości składającej się z działki/działek o numerach ewidencyjnych ………………………………………, znajdujących się w miejscowości ………………………………………, gmina ………………………………………, dla której Sąd Rejonowy w ……………………………………… prowadzi księgę wieczystą o numerze ………………………………………, której to nieruchomości jestem właścicielem/użytkownikiem wieczystym
(podpis)